ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения

Пролапс митрального клапана характеризуется мезосистолическим щелчком, время от времени сочетающим­ся с поздним систолическим шумом над вершиной сердца. Это относительно всераспространенная пато­логия (около 5 % всей популяции), но у дам митральный стеноз встречается в 15 % случаев. Диагноз ставят по результатам аускультации и подтверждают при помощи ЭхоКГ, которая выявля­ет пролапс створок митрального клапана ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения в левое предсердие во время систолы. Если прослушивает­ся шум, то нередко наблюдается та либо другая степень митральной дефицитности. Морфологически выявляются разрастания либо миксоматозная дист­рофия створок митрального клапана. Большин­ство случаев пролапса митрального клапана явля­ются спорадическими либо семейными, и у пациентов нет сопутствующих болезней. Нередко ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения пролапс митрального клапана обнаруживают при заболеваниях соединительной ткани (в особенности при синдроме Марфана).

Течение, обычно, бессимптомное, а при ма­нифестации характеризуется болью в груди, арит­миями, тромбоэмболиями, митральной недоста­точностью, заразным эндокардитом и, изредка, неожиданной гибелью. В предоперационном периоде диагноз ставят на основании данных аускультации и подтверждают при помощи ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения ЭхоКГ. При пробах, уменьшающих объем ЛЖ (т. е. пред нагрузку), щелчок и шум появляются ранее. ЭКГ обычно обычная, но в ряде всевозможных случаев регистрируются от-


рицательный либо двухфазный зубец T либо измене­ния сектора ST. Нередко появляются предсердные и желудочковые аритмии. Более распростра­ненным видом устойчивой аритмии является пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, хотя ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения сообщалось и о брадиаритмиях. При пролап­се митрального клапана повышен риск существо­вания дополнительного пути проведения, связыва­ющего предсердия с желудочками (гл. 19).

Почти всегда длительность жизни обычная. У 15 % нездоровых развивается прогрессирующая митральная дефицитность. Заразный эндокардит и тромбоэмболии на­блюдаются пореже. Риск появления осложнений в особенности высок ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения, если кроме щелчка прослушивает­ся систолический шум. При тромбоэмболии в анам­незе показано предназначение антикоагулянтов либо ан-тиагрегантов, при аритмиях — р-адреноблокаторов.

Анестезия

Выбор методики анестезии находится в зависимости от клиничес­ких проявлений пролапса митрального клапана. Практически у всех нездоровых течение бессимптомное, и, кроме бактерицидной профилак­тики, другого исцеления не требуется ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения. Возможность наличия заразного эндокардита более высока, когда наряду со щелчком выслушивается систолический шум. Во время операции время от времени появляются желудочковые аритмии, в особенности на фоне симпатической стимуляции; обычно, эти } аритмии отлично купируются лидокаином и (3-ад- \ реноблокаторами. Относительно глубочайшая анесте­зия ингаляционными анестетиками уменьшает ча­стоту развития интраоперационных аритмий ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения. Митральная дефицитность, обусловленная про- ; лапсом, становится более тяжеленной при умень- * шении размеров ЛЖ. Нужно избегать гипово- ] лемии и деяния причин, содействующих ^ опорожнению ЛЖ: увеличения симпатического i тонуса и понижения постнагрузки. В качестве J вазопрессоров лучше использовать | незапятнанные а-адреномиметики (фенилэфрин), а не пре­параты с доминирующей (3-адреномиметической активностью (эфедрин).

АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения Общие сведения

Аортальный стеноз — более всераспространенная причина обструкции выносящего тракта ЛЖ. Пореже эта обструкция обоснована гипертрофичес­кой кардиомиопатией,еще пореже — надклапанным стенозом. Этиология аортального стеноза: врож­денная патология, ревматизм, дегенеративные из-


менения. Аортальный стеноз обоснован или из­менением числа створок клапана (в большинстве случаев встречается двустворчатый аортальный клапан ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения), или их архитектурой. Поток крови становится турбулентным, что травмирует створки, и со вре­менем развивается стеноз. Ревматический аор­тальный стеноз изредка бывает изолированным, в большинстве случаев ему сопутствуют аортальная недос­таточность либо пороки митрального клапана. Наи­более всераспространенный вид дегенеративного поражения — кальциноз аортального клапана; от­ложение кальция на интактных ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения створках приводит к уменьшению их подвижности, в итоге чего они не открываются на сто процентов.

Патофизиология

В отличие от острой обструкции оттоку крови из ЛЖ, которая стремительно вызывает дилатацию ЛЖ и понижение ударного объема (гл. 21), обструкция при аортальном стенозе развивается равномерно, что позволяет использовать механизмы компена-ции и некое время ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения поддерживать ударный объем. Формирующаяся концентрическая гипер­трофия обеспечивает ударный объем за счет под­держания значимого трансклапанного гради­ента давления (т. е. градиента давления меж ЛЖ и аортой), также уменьшения напряжения в стен­ке ЛЖ (рис. 20-3). Как и при митральном стенозе, площадь отверстия клапана можно высчитать по данным катетеризации, так как трансклапан ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения­ный градиент давления пропорционален сердечно­му выбросу (уравнение Горлина):

Площадь отверстия клапана =

Поток через клапан

К ХА/Средний трансклапанный градиент давления.

Если кровоток через аортальный клапан выражать в мл/с, давление — в мм рт. ст., площадь отверстия клапана — в см2, то К = 44,5. Кровоток через аор­тальный клапан рассчитывают ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения последующим обра­зом:

Кровоток через аортальный клапан = _______Сердечный выброс__________

Длительность периода изгнания х ЧСС.

Как и при митральном стенозе, при помощи доп-плер-эхоКГ определяют градиент давления на аор­тальном клапане неинвазивным способом:

AP = 4V2,

где AP — это трансклапанный градиент давления (мм рт. ст.), a V — линейная скорость ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения кровотока (м/с) дистальнее места обструкции. Не считая того,


если удается измерить площадь проксимальнее ме­ста стеноза (выносящий тракт ЛЖ), то для опреде­ления площади отверстия клапана можно приме­нить последующее уравнение:

A2 = A1V1XV2,

где A2 — это площадь отверстия клапана, A1 — пло­щадь поперечного сечения аортального кольца, a ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения V1 и V2 — линейная скорость кровотока соответ­ственно проксимальнее и дистальнее стеноза.

Когда площадь отверстия аортального клапана понижается до 0,5-0,7 см2 (норма 2,5-3,5 см2), то молвят о критичном стенозе. Критичный стеноз характеризуется тем, что трансклапан­ный градиент давления в покое составляет пример-но 50 мм рт. ст. (при обычном сердечном выбро­се), а ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения при нагрузке сердечный выброс правильно не возрастает. Предстоящий рост трансклапанно­го градиента не приводит к существенному увели­чению ударного объема. Если площадь отверстия аортального клапана составляет 0,7-0,9 см2, то за­болевание характеризуется легкой либо среднетя-желой симптоматикой. При продолжительно существую­щем аортальном стенозе сократимость миокарда прогрессивно понижается и приводит ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения к дальней­шему ухудшению функции ЛЖ. Почти всегда при аортальном стенозе наблюдается дли­тельный латентный период (30-60 лет, в зависи­мости от этиологии заболевания), до того как по­является симптоматика.

Для традиционной медицинской картины тяже­лого аортального стеноза свойственна последующая триада: одышка при физической нагрузке, стено­кардия, обмороки (при физической нагрузке либо ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения ортостатические). Отличительная черта аорталь­ного стеноза — понижение растяжимости ЛЖ в ре­зультате гипертрофии (гл. 19). Диастолическая нефункциональность появляется из-за роста мышеч­ной массы ЛЖ, фиброза и ишемии. В отличие от конечно-диастолического объема ЛЖ, который остается обычным до самой поздней стадии бо­лезни, конечно-диастолическое давление ЛЖ ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения на­чинает повышаться рано. Сниженный градиент диастолического давления меж левым предсер­дием и ЛЖ нарушает заполнение желудочка, кото­рое потому на сто процентов находится в зависимости от систолы пред­сердия. Утрата систолы левого предсердия (т. е. предсердной подкачки) может спровоцировать появление застойной сердечной недостаточ­ности либо артериальной гипотензии. Сердечный выброс ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения в покое может оставаться обычным даже при наличии симптоматики, но при физичес­кой нагрузке он не растет в подабающей степени. Нездоровые время от времени мучаются стенокардией и в отсут-


ствие коронарного атеросклероза. Стенокардия появляется из-за несоответствия меж потребнос­тью и доставкой кислорода: потребность возраста­ет в итоге роста массы ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения ЛЖ (гипертро­фия), а доставка понижается из-за завышенного систолического сдавления коронарных артерий (давление в полости ЛЖ добивается 300 мм рт. ст.). Обмороки и предобморочные состояния при физи­ческой нагрузке связаны с неспособностью боль­ного перенести сопутствующую вазодилатацию в скелетных мышцах. В неких случаях обмо­роки и неожиданную погибель ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения можно разъяснить арит­миями, ставшими предпосылкой выраженной гипо-перфузии. Источником эмболии, приводящей к неврологическим нарушениям, могут быть отло­жения кальция.

Исцеление

После развития выраженной симптоматики боль­шинство пациентов гибнут в течение 2-5 лет, если не проведено хирургическое вмешательство. При застойной сердечной дефицитности показа­ны дигоксин, ограничение употребления поварен­ной соли ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения и диуретики в малых дозах. Показания к баллонной вальвулопластике при аортальном стенозе: прирожденный аортальный стеноз у моло­дых пациентов; кальциноз аортального клапана у старых нездоровых при невозможности протези­рования. В последнем случае эффект вальвулопла-стики преходящий, так как очень высок риск появления повторной обструкции в течение первых 6-12 месяцев.

Анестезия

А. Цели ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения.Более принципиальные задачки — поддержание синусового ритма, обычных величин ЧСС и ОЦК. Если систола левого предсердия отсутствует либо не синхронизирована с диастолой ЛЖ, то высок риск декомпенсации сердечной деятельности, осо­бенно на фоне тахикардии. Сочетание этих 2-ух причин, которое наблюдается при мерцательной аритмии, значительно нарушает процесс наполне­ния ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения желудочка и просит незамедлительной кардиовер-сии. При понижении растяжимости ЛЖ чрезвычай­но высока чувствительность к резким изменениям ОЦК. В почти всех случаях ударный объем даже при адекватном возмещении воды не увели­чивается по мере возрастания преднагрузки (фиксированный ударный объем). В этих критериях сердечный выброс очень находится в зависимости от ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения ЧСС. Соот­ветственно, нездоровые плохо переносят брадикар-дию с ЧСС наименее 50/мин. Лучшая ЧСС, обычно, находится в границах 60-90/мин.


Б. Мониторинг.Решающее значение имеет кропотливый мониторинг ЭКГ и АД. Выявление ишемии миокарда затруднено из-за наличия ис­ходных конфигураций сектора ST и зубца T. При томном аортальном стенозе многие нездоровые не переносят ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения даже краткосрочных эпизодов арте­риальной гипотензии, вот поэтому нужен инвазивный мониторинг АД. Показан мониторинг ДЛА, но его результаты следует интерпретировать с осторожностью: при аортальном стенозе для под­держания адекватного конечно-диастолического объема ЛЖ и сердечного выброса нередко требуется поддерживать ДЗЛА выше нормы. На кривой ДЗЛА часто увеличена ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения волна а. Нездоровые, обычно, высокочувствительны к эффектам вазо-дилататоров, которые рекомендуется назначать только при установленном в легочной артерии ка­тетере. Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет мони-рировать ишемию, преднагрузку и сократимость ЛЖ, функции аортального клапана, также оцени­вать эффективность проводимого исцеления.

В. Выбор анестетиков и вспомогательных средств.При легком и среднетяжелом ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения аортальном стенозе (обычно, бессимптомном) нездоровые отлично переносят спинномозговую и эпидураль­ную анестезию. И все таки эти методики используют с осторожностью, так как в итоге сниже­ния преднагрузки и/либо постнагрузки просто воз­никает артериальная гипотензия. При эпидураль­ной анестезии гипотензия развивается медлительнее (что дает время для устранения данного ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения осложне­ния), потому она лучше спинномозго­вой. При томном аортальном стенозе применение спинномозговой и эпидуральной анестезии проти­вопоказано.

Выбор общего анестетика играет очень важную роль при наличии клинических проявле­ний аортального стеноза (среднетяжелая и тяже­лая форма). У таких нездоровых отмечается наимень­ший риск депрессии кровообращения при использовании анестезии на базе ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения опиоидов; для индукции используют этомидат либо кетамин с бен-зодиазепином. Ингаляционные анестетики необ­ходимо кропотливо дозировать, чтоб избежать депрессии миокарда, вазодилатации либо утраты предсердной подкачки. Тахикардию и гипертен-зию, которые могут спровоцировать возникнове­ние ишемии, избавляют углублением анестезии. Если появляется потребность в (3-адреноблокато-рах, то продуктам выбора ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения является эсмолол, по­скольку у него куцее время полусуществова­ния. Обычно, при аортальном стенозе нездоровые очень чувствительны к эффектам вазодила-таторов; а из-за несоответствия меж потребное-


тыо и доставкой кислорода в миокарде они плохо переносят даже малозначительную артериальную ги­потонию (ее избавляют малыми дозами фенилэф-рина — 25-50 мкг). При появлении гемодина ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Общие сведения-мически важной наджелудочковой тахикардии показана незамедлительная синхронизированная кар-диоверсия. Нередкие желудочковые экстрасистолы (которые часто служат симптомом ишемии мио­карда) нарушают гемодинамику и подлежат устра­нению лидокаином.


proniknovenie-rechi-v-mishlenie-egocentricheskaya-rech.html
pronina-e-e-p89-psihologiya-zhurnalistskogo-tvorchestva-2-e-izdanie-stranica-8.html
pronskij-b-tema-sostradaniya-i-miloserdiya-v-odnom-iz-proizvedenij-russkoj-literaturi-sochinenie.html